ESTRAZIONE CHIRURGICA DEI DENTI DEL GIUDIZIO

PREMESSA

La possibilità di dover estrarre i propri denti del giudizio è sicuramente una delle paure più grandi riferite dai pazienti.
La procedura consiste in un intervento chirurgico per rimuoverne uno o tutti e quattro. Nella routine di un chirurgo maxillo facciale tale intervento rappresenta la base (con tutte le sue possibili criticità).
Ci si dovrebbe rivolgere a sanitari esperti proprio in questa procedura. Ad oggi la mia casistica personale annovera all’incirca 2000 estrazioni chirurgiche.

Spesso i pazienti si chiedono perché debbano essere rimossi anche in assenza di sintomi. Cercherò di fare chiarezza su questi aspetti includendo quali sono le indicazioni, come si svolge la procedura e quali possibili complicanze e rischi ci sono.

Ricordiamo brevemente che i terzi molari, assenti nella dentizione del neonato, esordiscono tra i 18 ed i 25 anni (non a caso, vengono chiamati denti del giudizio), un’età in cui tutti gli elementi dentali si sono collocati in una postazione precisa. L’irruenza con cui i denti del giudizio erompono dalle gengive potrebbe provocare mal di denti, affollamento dentale e molti altri disturbi, tali da rendere necessaria un’estrazione dentale.

QUANDO E’ INEVITABILE L’ESTRAZIONE DEI DENTI DEL GIUDIZIO?

Troppo spesso l’estrazione del dente del giudizio viene effettuata nel momento in cui crea fastidi o sintomi. Meglio sarebbe invece intervenire in assenza di questi in maniera preventiva. Frequentemente questa indicazioni si pone per poter effettuare correttamente ortodonzia oppure per evitare che la fase di eruzione dei denti del giudizio possa alterare il corretto posizionamento degli altri elementi.
Diventa inevitabile in questi casi:

• CARIE DEL DENTE CONFINANTE:

un dente del giudizio non perfettamente in arcata può causare una difficoltosa detersione del dente più vicino (il secondo molare). Questo può favorire l’insorgenza di carie che possono colpire sia il dente del giudizio stesso sia il secondo molare.

• EROSIONE DEL DENTE CONFINANTE:

la forza eruttiva del dente del giudizio mal posizionato all’interno dell’osso mandibolare può determinare lesioni delle radici del secondo molare che spesso evocano forte sintomatologia come dolore, gonfiore e in alcuni casi anche ascessi.

• INFEZIONI:

le infezioni del dente del giudizio quali carie, pulpiti, granulomi o ascessi vengono comunemente trattate con la sua estrazione per evitare cure costose e superflue.

• DENTE INCLUSO:

la recente evoluzione della specie umana sta osservando una diminuizione del volume della mandibola da cui consegue meno spazio per i denti. È sempre più frequente quindi l’inclusione ossea del dente del giudizio ovvero la sua permanenza all’interno dell’osso mandibolare per la sua mancata eruzione. In alcuni casi il sacchetto follicolare che normalmente avvolge il dente in formazione può evolversi in una vera e propria cisti.

• GENGIVITE.

L’alterata posizione può determinare infiammazioni della gengiva che potrebbe lasciarlo scoperto solo parzialmente

• PERICORONITE:

i casi in cui i denti si trovare parzialmente inclusi determinano una colonizzazione della flora batterica della bocca in una zona in cui la detersione è molto difficoltosa. Da qui si possono sviluppare infezioni profonde intorno alla corona responsabili poi di dolore, infiammazione e ascessi ripetuti nel tempo.

COSA SI DEVE SAPERE

L’estrazione dei denti del giudizio inclusi o parzialmente inclusi è un intervento chirurgico a tutti gli effetti e richiede quindi un protocollo di preparazione.
Di seguito si elencano alcuni fattori che possono influenzare l’esito di tale procedura.

• Esperienza del medico
• Condizioni di salute del paziente (patologie pregresse o in atto, farmaci ecc.)
• Conformazione e sviluppo delle radici del dente
• Adozione di tutte le misure preventive all’estrazione
• Rispetto delle prescrizioni post estrattive
• Visita specialistica accurata e studio radiografico con ortopanoramica delle arcate dentarie e TC dentascan ove indicato.

È opportuno che al paziente vengano illustrati tutti i rischi o le eventuali complicanze a cui si va incontro a seguito dell’estrazione chirurgica
Il paziente dev’esser messo al corrente di tutti i rischi e le complicanze che potrebbe correre dopo l’estrazione di un dente del giudizio.

CI SONO RISCHI PER IL NERVO DURANTE L’ESTRAZIONE?

Il rischio più tristemente famoso per l’estrazione dei denti del giudizio dell’arcata inferiore ed in particolare per quelli inclusi nell’osso è la possibilità di avere una lesione ad opera delle manovre chirurgiche del nervo alveolare inferiore.
Tale nervo è la terza branca del trigemino. Il ramo in questione decorre all’interno della mandibola in un canale osseo, è responsabile della sensibilità di cute, labbra gengive e denti di un emilato. La sua posizione anatomica è sempre di vicinanza alla radici del dente del giudizio.
L’intervento chirurgico quindi si deve caratterizzare per una attenzione maniacale ad evitare manovre traumatiche su di esso che potrebbero causare una diminuzione o una perdita totale della sensibilità delle regioni innervate dal nervo alveolare inferiore.
Per ottenere questo risultato è sufficiente adottare la tecnica di “demolizione del dente” in frammenti così da limitare la necessità di intervenire sull’osso.

PUO’ RIMANERMI LA BOCCA PARALIZZATA E STORTA?

NO. L’estrazione chirurgica di un dente del giudizio non espone al rischio di paralisi della bocca nella sua componente motoria poiché quella è imputabile ad un altro nervo (marginalis mandibulae) che decorre superficialmente alla pelle del viso in prossimità del mento.

QUALI ALTRI RISCHI CI SONO ?

Il dolore sicuramente rappresenta l’elemento che più spaventa i pazienti ma solitamente è facilmente controllabile con i farmaci. A volte si può avere del gonfiore della parte operata ed in alcuni rari casi dei piccoli lividi visibili sulla guancia che regrediscono in pochi giorni.

CHE TIPO DI ANESTESIA DEVE ESSERE FATTA PER L’ESTRAZIONE DEI DENTI DEL GIUDIZIO?

La stragrande maggioranza delle estrazioni chirurgiche dei denti del giudizio può essere effettuata in anestesia locale presso un ambulatorio chirurgico. L’anestesia viene fatta attraverso iniezione del farmaco o a livello del tronco nervoso (anestesia tronculare) oppure tutta intorno al dente (anestesia plessica). Nel primo caso si avrà un addormentamento di metà della lingua, del labbro, gengiva e denti dal lato interessato. Nel secondo caso invece si avrà un effetto più locale.
La scelta viene effettuata in base alla complessità della estrazione riservando la prima ai casi più complessi.
L’anestesia plessica permette di fare più estrazione nella stessa seduta chirurgica (anche tutti e quattro i denti del giudizio) poiché da una ripresa più veloce. In
Questo modo si limitano le procedure chirurgiche e di conseguenza la necessità di terapie farmacologiche.

SEDAZIONE COSCIENTE

Per alcuni pazienti particolarmente ansiosi si può associare all’anestesia locale la sedazione cosciente effettuata da un anestesista con la somministrazione di farmaci adeguati endovena.
Ovviamente per tutta la durata della procedura si è affiancati dall’anestesista.
Questa seconda modalità prevede un digiuno di 6 ore precedente alla procedura e per maggior cautela un accompagnatore o il taxi per il rientro a casa.

È POSSIBILE FARE L’ESTRAZIONE IN ANESTESIA GENERALE?

SI. L’anestesia generale è sia per il paziente che per il chirurgo la modalità in assoluto più sicura. In quel caso in circa 60 minuti si effettuano le estrazioni dei quattro denti del giudizio e può essere fatta sia in day hospital che con 1 notte di ricovero.

CI SARANNO DEI PUNTI DI SUTURA DA TOGLIERE?

SI ci saranno dei punti di sutura ma saranno in un materiale riassorbibile che normalmente si dissolve entro la terza settimana post operatoria, solo in caso contrati devono essere rimossi.

AVRO’ LA FACCIA GONFIA COME UN PALLONE?

Il gonfiore post operatorio è molto variabile da paziente a paziente a in linea di massima non è mai eccessivo. Può aumentare nelle prima 48 h per poi scendere gradualmente grazie anche ad un terapia farmacologica adeguata.

 

CHE FARMACI SI DEVONO PRENDERE?

La maggior parte dei casi assumono antibiotico e cortisone la mattina dell’intervento poi si prosegue antibiotico per tutta a durata del ciclo (circa 6 gg) e il cortisone invece per 2-3 giorni dopo intervento.
Nei pazienti che hanno avuto infezioni ricorrenti e accusano molto dolore preferisco iniziare le terapie anche 48 ore prima dell’intervento per diminuire l’infiammazione locale e massimizzare l’effetto dell’anestetico locale.