Chirurgia Maxillo Facciale: perderò la sensibilità? Quello che bisogna sapere sulla perdita di sensibilità del nervo.

La risposta sintetica è che con la corretta programmazione clinica e radiografica preoperatoria il rischio avere una perdita sensibilità del nervo in chirurgia maxillo-facciale è molto bassa.
In ogni caso si cercherà di spiegare bene gli elementi anatomici che sono in gioco in questa procedura così da far capire al meglio questo specifico aspetto.

nervo mandibolare evidenziato in verde

Anatomia della mandibola e del nervo trigemino

La mandibola accoglie all’interno di un canale osseo una branca nervosa del nervo trigemino in particolare la terza branca anche definita nervo mandibolare che decorre in una struttura chiusa dal suo ingresso che avviene a livello del ramo mandibolare sul versante mediale fino al foro mentoniero solitamente in relazione con il primo o secondo premolare. Da qui emerge e sfiocca con alcuni rametti terminali che si distribuiscono alla regione di cute sottocute denti gengive della porzione mentoniera.

Il nervo trigemino

è prevalentemente sensitivo ed in questo breve articolo si affronteranno quindi le motivazioni che sono alla base di un possibile insensibilità della porzione inferiore del volto.

I nervi possono essere paragonati per semplificazione al classico filo elettrico in cui i fili internin di rame raprresentano gli assoni delle cellule nervose che conducono gl iimpulsi e il tubicino di gomma invece è assimilabile alla guaina mielinica.

È possibile avere una paralisi della bocca a seguito di un danno di questo nervo?

Come previamente accennato non è possibile avere un danno motorio del labbro inferiore o degli angoli della bocca per una lesione del nervo mandibolare. Esiste tuttavia la possibilità di avere danni motori del labbro ma per altre procedure chirurgiche.

Quali sono le procedure chirurgiche che possono causare un danno del nervo?

La causa in assoluto più frequente di perdita sensibilità  del nervo in chirurgia maxillo-facciale è l’avulsione degli ottavi inferiori inclusi. Il NAI risulta infatti coinvolto nello 0,4-25% dei casi

Anche l’implantologia rappresenta oggigiorno una causa frequente di lesioni nervose. Nello 0-8% dei casi di lesione del NAI la causa è da ricercarsi nel posizionamento di impianti dentari in regione posteriore al forame mentale

La chirurgia Ortognatica ed in particolare le procedure di osteotomia sagittale della mandibola e tutte le procedure chirurgiche sul mento possono esporre questo nervo a possibili lesioni.

Quali sono i tipi di danno a cui si può andare incontro?

Danno compressivo

Un primo tipo di danno che può essere responsabile della perdita di sensibilità del nervo è quello di tipo compressivo. Più comunemente avviene per procedure molto diffuse come l’estrazione dei denti del giudizio inclusi. Molto spesso la sola pressione che si esercita sulle radici residue per la loro rimozione imprime dell’energia cinetica sul nervo che decorre in stretta relazione alle stesse. La prognosi di queste lesioni è solitamente ottima con una regressione spontanea nell’arco di alcune settimane o pochi mesi.
Il danno da compressione configura quella che tecnicamente viene definite neuroaprassia, è che è la forma meno grave di lesionenervosa. E’ caratterizzata da un danno funzionale senza interruzione delle cellule che conducono gli impulsi nè della guaina che le contiente (la mielina).

Per tornare al nostro esempio semplificante in questa situazione nè i fili di rame interni (assoni) nè il tubicino esterno (guaina mielinica) sono interrotti.

Danno da stiramento

Leggermente più rilevante In questo caso il meccanismo è la trazione lungo il suo asse maggiore che può determinare una interruzione parziale delle cellule che conducono lo sensibilità senza però avere interruzione della guaina mielinica. In questo caso si può configurare una perdita di sensibilità del nervo (quindi metà labbro, denti e gengive dello stesso lato) che perdura circa 3 mesi ed in alcuni casi si può prolungare.

In riferimento al nostro esempio, in questo caso alcuni fili di rame sono interroti ma il tubicno esterno è integro.

Viene definito assonotmesi e le procedure che lo possono causare sono le osteotomie che si adottano in chirurgica ortognatica per mobilizzare la mandibola, la chirurgia implantare e d in particolare le fasi di preparazione del foro in cui verrà inserito l’impianto o alcuni tipo di prelievi ossei mandibolari soprattuto quqelli effettuati sul mento.

Danno da interruzione

è la condizione più grave che può occorrere è l’interruzione del nervo o neurotmesi. In questo caso si configura una perdità di sensibilità totale della regione inferiore del volto dal lato coinvolto. Il recupero è sicuramente più complesso soprattuto se il danno avviene al di fuori del canale osseo che normalmente accoglie il nervo. Questa struttura anatomica rigida in fatti potrebbe fornire una guida per il recupero nervoso. In caso di tale evenienza è opportuno intervenire attraverso la microchirurgia. Questa tecnica prevede la ricostruzione della guaina del nervo per massimizzare le possibilità di ripresa.

Le procedure che più frequentemente possono causare questa lesione sono le osteotomie della mandibola, la chirugia implantare ma anche la chirurgia di denti del giudizio se erroneamente eseguita.

Nel caso in cui abbia un danno del nervo con perdita di sensibilità cosa posso fare?

Fortunatamente questi eventi nella routine chirurgica la perdita sensibilità del nervo in chirurgia maxillo-facciale ha una incidenza piuttosto bassa. In ogni caso all’occorrenza di questi tipi di sintomi esistono dei protocolli farmacologici in prima battuta per facilitare il recupero del nervo. Nel caso invece di un danno più esteso, come l’interruzione del nervo, si dovrà procedere con tecnica microchirurgica alla ricostruzione della sua integrità.

Come si può evitare un danno di sensibilità del nervo?

nervo evidenziato su radiografie

Fortunatamente oggi ogni chirurgo ha a disposizione un ampio strumentario chirurgico e diagnostico che può limitare fortemente la possibilità di un danno del genere. Nella routine ad esempio della chirurgia rtognatica si utilizza il trapano piezoelettrico. Questo tipo di dispositivo effettua un taglio selettivo delle strutture mineralizzate quindi l’osso. Questa specifica caratteristica permette di non danneggiare anche in caso di contatto diretto le strutture nobili come il nervo. Per quanto riguarda invece altre procedure come l’estrazione dei denti del giudizio, una corretta pianificazione preoperatoria è oggi indispensabile in ogni caso. L’analisi tridimensionale delle radiografie e la possibilità di misurare millimetricamente la distanza del nervo dalle radici dei denti o da qualunque altra struttura si debba aggredire permette una accuratissima esecuzione dell’intervento e una minimizzazione quindi del rischio.

Nei casi più complessi oggi è possibile programmare accuratemente gli step chirurgici per minimizzare ogni possibile danno. In chirurgia ortogantica infatti è possibile avvalersi di guide di taglio per la mandibola disegnate in ambiente digitale CAD/CAM che sono in grado di allineare gli strumenti di taglio così da evitare il decorso di strutture nobili. Lo stesso avviene per la chirurgia implantare in cui grazie alla tecnica definita “guidata” si può decidere angolazione e profondità degli impianti proprio con lo stesso obiettivo.